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Gastaufsatz

Von James Tabery

Dr. Tabery ist Professor für Philosophie an der University of Utah und Autor des in Kürze erscheinenden Buches „Tyranny of the Gene: Personalized Medicine and Its Threat to Public Health“, auf dem dieser Aufsatz basiert.

Am 16. August 2011 wachte mein Vater auf und konnte nicht aufstehen. Bis dahin war er ein begeisterter Naturliebhaber, der am Delaware River Forellen angelte und deutsche Rauhaar-Vorstehhunde darauf trainierte, Fasane aufzuspüren und zu fangen. Nach einer Fahrt mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme und anschließenden stundenlangen Tests erschütterte die Diagnose unsere Familie: nichtkleinzelliger Lungenkrebs im Stadium 4.

Scans zeigten Tumore am ganzen Körper – Gehirn, Rippen, Becken, Wirbelsäule. Die Tumore an seinen Wirbeln wuchsen leise, bis sie die Nervensignale zu seinen Beinen unterbrochen hatten.

In den Vereinigten Staaten sterben jedes Jahr mehr Menschen an Lungenkrebs als an Prostata-, Dickdarm- und Brustkrebs zusammen. Unsere Familie bekam jedoch Hoffnung, als eine Biopsie ergab, dass die Krebszellen meines Vaters einen molekularen Marker auf ihrer Oberfläche hatten, was sie zu einem idealen Kandidaten für Erlotinib machte, ein Medikament, das ihr Wachstum stören könnte. Nur wenige Wochen nachdem er seine erste Dosis erhalten hatte, rief meine Mutter mit Freudentränen in der Stimme an und teilte mir mit, dass die Tumore schrumpften.

Erlotinib ist ein Paradebeispiel für das, was Ärzte „personalisierte Medizin“ oder manchmal auch „Präzisionsmedizin“ nennen. Im Gegensatz zur traditionellen, einheitlichen Gesundheitsfürsorge nutzt die personalisierte Medizin molekulargenetische Informationen über Patienten, um dem richtigen Patienten zur richtigen Zeit die richtige Behandlung anzubieten. Prominente medizinische Genetiker, einflussreiche Bundeswissenschaftler, Führungskräfte des Krankenhauswesens und sogar gewählte Beamte sehen Krebsbehandlungen als Vorreiter einer genomischen Revolution, die eine neue Ära der Wundermittel und biomedizinischen Wundermittel einläuten und die Versorgung verzweifelter Patienten grundlegend verändern werden.

Da die Gesundheitskosten in die Höhe schießen, stellen sich einige Befürworter der personalisierten Medizin eine kostengünstigere Alternative zu herkömmlichen Behandlungen vor, bei der die Interventionen von Beginn der Behandlung an angepasst werden, anstatt Patienten auf eine Odyssee durch Versuch und Irrtum zu schicken. Sie sagen, dass dieser Ansatz die Verschwendung verringern und gleichzeitig die Qualität der Pflege verbessern könnte. Darüber hinaus wird behauptet, dass die personalisierte Medizinforschung, die die Beteiligung marginalisierter Gemeinschaften in den Vordergrund stellt, dafür sorgen wird, dass diese Durchbrüche alle erreichen und rassische und soziodemografische Gesundheitsunterschiede bekämpft werden.

Es ist schwer, sich nicht auf eine Zukunft zu freuen, die von dieser medizinischen Revolution bestimmt wird. Aber ein genauerer Blick auf Lungenkrebs und insbesondere auf die Erfahrung meines Vaters ergibt ein weitaus düstereres Bild, als die Verfechter der personalisierten Medizin Sie glauben machen wollen.

Es gibt einige Krankheiten, bei denen die Genetik wirklich Leben rettet; Insbesondere Patienten mit seltenen Krankheiten wie spinaler Muskelatrophie und bestimmten Krebsarten wie chronischer myeloischer Leukämie können heute personalisierte medizinische Behandlungen verschrieben werden, die es vor ein paar Jahrzehnten einfach noch nicht gab. Für die meisten Patienten mit den meisten Krankheiten sind die hohen Versprechen jedoch nicht eingetreten. Noch gefährlicher ist, dass der Hype von alternativen Gesundheitsansätzen abgelenkt hat, die besser geeignet sind, die Gesundheit für uns alle zu verbessern.

Ein Problem der personalisierten Medizin sind die Kosten. Als sich die Rechnungen für seine Biopsien, Operationen und Bestrahlungen häuften, begannen wir, meinen Vater den „Millionen-Dollar-Mann“ zu nennen. Der wahre Hingucker war Erlotinib, dessen Preis für einen Monatsvorrat der winzigen Pillen über 5.000 US-Dollar betrug. Seitdem sind eine Reihe anderer Medikamente gegen Lungenkrebs auf den Markt gekommen – Osimertinib, Crizotinib und Sotorasib, um nur einige zu nennen – im Bereich von 10.000 bis 20.000 US-Dollar pro Monat. Diese liegen tatsächlich am erschwinglichen Ende des Spektrums; Listenpreise von 50.000 US-Dollar pro Monat sind für personalisierte Medikamente keine Seltenheit.

Dafür gibt es eine einfache biologische Erklärung. Bei der personalisierten Medizin werden Patientenpopulationen anhand ihrer molekulargenetischen Profile in Untergruppen eingeteilt. Bei Lungenkrebs gibt es eine Reihe biologischer Unterscheidungen, und diese Unterscheidungen führen zu kleineren Pools potenzieller Anwender für ein bestimmtes Medikament, was die Pharmaunternehmen dazu veranlasst, die Preise drastisch zu erhöhen.

Daher liegt der personalisierten Medizin eine inhärente Spannung zugrunde. Ziel ist es, die Gesundheitsversorgung maßzuschneidern und gleichzeitig die Kosten zu senken. Doch je erfolgreicher die Individualisierung ist, desto höher steigen die Preise. Patienten stehen nun vor der schmerzhaften Entscheidung, auf eine Behandlung zu verzichten oder den finanziellen Ruin zu erleiden.

Unsere Familie hatte Glück. Meine Eltern waren finanziell stabil und hatten eine gute Krankenversicherung, die das teure Medikament abdeckte. Sie lebten nur eine Autostunde von einem großen Krankenhausnetz entfernt. Mein Vater hatte noch etwas anderes zu bieten: die Farbe seiner Haut. Weiße Patienten mit Lungenkrebs erhalten weitaus häufiger als schwarze Patienten einen diagnostischen Test, der anzeigt, ob ein Medikament wie Erlotinib gut zu ihnen passt oder nicht, und Patienten aus wohlhabenderen Vierteln erhalten eher Zugang als Patienten aus ärmeren Vierteln.

Mein Vater konnte schließlich das Krankenhaus verlassen und nach Hause gehen, wo er weiterhin behandelt wurde, sich Physiotherapie unterzog und Fliegen band, in der Hoffnung, eines Tages wieder in die kühlen Quellwasser des Delaware zu waten. Im darauffolgenden Sommer ergab eine Reihe von Tests jedoch, dass seine Tumore wieder wuchsen. Er konnte nie wieder stehen, geschweige denn eine Fliege werfen. Am 23. September 2012, etwas mehr als ein Jahr nachdem er gelähmt aufwachte, starb mein Vater.

Medienberichte rund um die personalisierte Medizin prognostizieren oft eine Zukunft des Gesundheitswesens, die durch das Aufkommen medizinischer Wundermittel und biomedizinischer Durchbrüche revolutioniert wird. Allerdings heilt Erlotinib im Allgemeinen keinen Krebs; es bringt es in eine Pause, und wenn es zurückkommt, kommt es oft mit aller Macht zurück. Onkologen können heute darauf reagieren, indem sie eines der neueren, teureren Medikamente verschreiben. Dennoch sind die Chancen, fünf Jahre nach der Erstdiagnose noch am Leben zu sein, für Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs wie meinen Vater erschreckend gering.

Genetische Informationen über Patienten können zu klinischen Behandlungen für bestimmte Krankheiten führen, von denen bekannt ist, dass sie durch einen ziemlich einfachen genetischen Mechanismus verursacht werden. Das macht Erkrankungen wie spinale Muskelatrophie und chronische myeloische Leukämie zu so guten Kandidaten für eine Intervention. Aber solche Fälle sind in der Medizin die Ausnahme, nicht die Norm. Wenn wir zu häufigen und komplexen Krankheiten wie Bluthochdruck, Parkinson, Diabetes oder Asthma übergehen, bei denen es bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten kein einzelnes Gen gibt, das die Krankheit verursacht,Die Möglichkeiten für eine Revolution der personalisierten Medizin, von der die meisten Patienten profitieren können, sind stark begrenzt.

Maßnahmen zur Verhinderung der Entstehung einer Krankheit zu ergreifen, ist wirksamer und kosteneffizienter als der Versuch, die Krankheit nach ihrer Entstehung zu beseitigen. Lungenkrebs ist ein Paradebeispiel. Obwohl es immer noch keine Heilung für metastasierten Lungenkrebs gibt, sind die altersbereinigten Sterberaten durch Lungenkrebs in den Vereinigten Staaten aufgrund von Forschung im Bereich der öffentlichen Gesundheit und Programmen, die darauf abzielen, unsere Umwelt lungenfreundlicher zu machen, mit Asbestsanierungsprogrammen, stetig gesunken. Anti-Raucher-Kampagnen und andere Bemühungen zur Kontrolle schädlicher Chemikalien.

Farbige und in Armut lebende Menschen sind besonders anfällig für die Schäden einer ungesunden Umgebung. Sie sind in der Regel diejenigen, die in der Nähe von Fabriken und Autobahnen und am weitesten von Grünflächen und frischen Produkten entfernt wohnen. Es ist völlig klar, dass gesundheitliche Ungleichheiten aufgrund von Rasse und Wirtschaft größtenteils durch Unterschiede in unserer Umwelt und nicht durch Unterschiede in unseren Genen verursacht werden. Deshalb sind die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Bekämpfung von unsicherem Trinkwasser, Ernährungsunsicherheit, Belastung durch Schwermetalle und unzähligen anderen Dingen so wichtig: Alle profitieren davon, nicht nur die Menschen mit den richtigen Genen, der richtigen Hautfarbe oder dem richtigen Kontostand .

Es lässt sich nicht genau sagen, um wie viel Zeit Erlotinib das Lebensende meines Vaters verlängert hat, aber es gibt allen Grund zu der Annahme, dass er aufgrund des Medikaments länger gelebt hat. Ich werde diese Zeit immer in Ehren halten, genauso wie ich sicher bin, dass die Familienangehörigen von Lungenkrebspatienten, die heute gegen die Krankheit kämpfen, jeden Moment mit ihren Lieben genießen werden. Erlotinib rettete ihn jedoch nicht. Für einen sehr hohen Preis verlangsamte das Medikament seine unheilbare Krankheit für kurze Zeit, und selbst dieser begrenzte Nutzen steht nicht jedem zur Verfügung.

Die Gesundheit für uns alle zu verbessern, die Gesundheitskosten zu senken und die Welt gerechter zu machen, sind allesamt hehre Ziele. Der direkteste Weg führt jedoch nicht über die Ausrichtung der Gesundheitsversorgung auf die genetischen Unterschiede zwischen uns. Indem wir uns auf die Umgebungen konzentrieren, die wir teilen.

James Tabery (@jamestabery) ist Professor für Philosophie an der University of Utah und Autor des in Kürze erscheinenden Buches „Tyranny of the Gene: Personalized Medicine and Its Threat to Public Health“, aus dem dieser Aufsatz übernommen wurde.

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